健康险的被保险人在发生保险事故后向保险公司申请理赔。一旦保险事故发生在保险合同约定的“等待期”期间，保险公司往往会以合同约定为由拒绝赔付。消费者能否获得保险金呢？

【案情回顾】

韩某向保险公司投保“重大疾病保险”（保额 20 万，终身保障，年交保费 5380 元，交 20 年），投保人和被保险人都是韩某自己。保险合同成立次日韩某缴纳首期保费5380元，保险合同生效。

该重疾险《保险利益条款》第五条约定了保险责任，其中对于重大疾病保险金表述为：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日内，因疾病原因由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费（详见释义）的1.1倍，本合同终止。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日内，因意外伤害由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”上述条款中“初次”字样加粗加黑。

《保险利益条款》第六条为责任免除，约定了涉及轻症疾病、重大疾病及身故保险的具体责任免除条款共16项。字体均加粗加黑。

缴纳保费后，保险公司客服电话回访韩某，告知重疾险“观察期内” 赔付方法不同，但未说明具体差异。

次年，韩某未按时交纳第二年度保费。保险合同因欠费中止，随后保险公司告知韩某欠费及合同中止事宜。接到通知后韩某续交第二期保费，保险公司出具批单，确认保单复效。由此再次激活了180天等待期。

等待期内韩某因病入院治疗并手术。出院后韩某向保险公司提出理赔申请。保险公司则按前述《保险利益条款》第五条的约定“已交保费 1.1 倍” 赔付韩某 11836 元（2 期保费共 10760 元 ×1.1），拒绝赔付 20 万保额。

韩某不服保险公司的理赔意见，经协商无果后诉至法院。

【以案说法】

一审法院支持了韩某的诉请，判决保险公司应按保单约定赔付20 万保额，扣除已付的 11836 元，还需支付 188164 元。

保险公司不服一审判决，提起上诉。保险公司认为自己按照保险合同的约定已履行合同义务，已按条款赔付1.1 倍保费，不应再承担 20 万保额的给付责任。

二审法院认为本案系争条款是我国健康保险中普遍采用的“等待期条款”，指保险合同生效（或复效）后的指定期间内，保险公司对该期间内的保险事故根据合同约定不承担保险责任，或承担给付与已交保费金额相当的合同责任。

根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）第九条；《中华人民共和国保险法》第十七条等法律法规,法院最终支持了韩某的诉求，核心理由可概括为三点：

一.本案系争条款就是“免责条款”

案涉保单上写的保额是20 万，但等待期内只赔 1.1 倍保费 —— 这本质是把 “合同生效后 180 天内的出险责任” 排除在保险责任之外，大幅降低了保险人的赔付责任，符合“免除保险公司责任” 的特征。无论保单中是否写明“等待期”或者“观察期”，抑或写在合同哪个部分，都不改变该条款是免责条款的性质。

二，保险公司把免责条款藏在“保险责任” 里不合法

庭审中保险公司辩称这个条款是“保险责任的一部分”。但这是保险公司在格式合同里的设计，没有法律或监管依据。《健康保险管理办法》将等待期与保险责任、犹豫期等条款并列，说明等待期与保险责任并非相互隶属的关系，且对于投保人和被保险人的利益具有重大影响。所以保险公司将等待期条款设置于保险责任条款内，故意不写“等待期”或“观察期”名称，就是想回避该条款的“免责”性质，做法有所不当。

三，保险公司没尽到提示说明义务，条款无效

按《保险法》第十七条规定，免责条款必须让投保人清楚知道。保险公司提供的格式合同对于免责条款必须向投保人和被保险人做到提示和明确说明。但本案中投保时的文件（如投保提示书）只提了“犹豫期”，没提 “等待期”；电话回访只说 “观察期赔付不同”，没讲具体怎么不同；合同里连 “等待期 / 观察期” 的字都没有，投保人根本找不到对应条款。这种情况下，不能算保险公司履行了义务，所以这个等待期条款对韩某不生效，法院综上认定，保险公司在本案中应承担给付重疾险保险金的保险责任，并应调整格式条款设置，优化投保文件的提示内容，确保投保人在保险合同项下自身权利义务的知情权。

我们认为消费者在保险理赔过程中遇见保险公司以合同约定为由的拒赔，可以通过监管平台投诉来维权，也可以通过诉讼来维权。有利于推动保险业合法合规健康发展。

【法词典】

《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条　保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

《健康保险管理办法》第三十九条保险公司销售健康保险产品，应当以书面或者口头等形式向投保人说明保险合同的内容，对下列事项作出明确告知，并由投保人确认：（一）保险责任；（二）保险责任的减轻或者免除；（三）保险责任等待期；（四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务；（五）是否提供保证续保以及续保有效时间；（六）理赔程序以及理赔文件要求；（七）组合式健康保险产品中各产品的保险期间；（八）银保监会规定的其他告知事项。